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Votre demande d'étude personnalisée

Ce questionnaire ne vous engage en rien. A l'aide de celui-ci, nous allons être en mesure d'être à votre service afin que vous puissiez atteindre vos objectifs. Toutes les informations que vous nous indiquez sont confidentielles et ne seront transmises à aucun tiers. Un de nos conseillers en matière de contrôle de poids vous répondra sous 48 h. Vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données vous concernant (loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978). Pour toute demande, adressez-vous à : alain@hbr11.com

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Désirez-vous :

Mincir facilement et rester mince Combien de kg :
Maintenir facilement votre poids
Prendre de la masse musculaire (Prise de poids) Combien de kg :
Avoir une meilleure forme

Quelle est votre taille (en cms) :

Quel est votre poids actuel (en kgs) :

Poids (approximatif) il y a 5 ans :

Poids (approximatif) il y a 10 ans :

Lequel de ces mots décrits-il le mieux votre style de vie : Calme Actif Stressé

Pensez-vous que votre alimentation peut affecter votre santé ?
Oui Non Ne sait pas

Fumez-vous ? Oui Non

Mangez-vous du poisson 3 à 4 fois par semaine ? Oui Non

Mangez-vous des fruits et légumes frais 5 à 7 fois par semaine ? Oui Non

Avez-vous des problèmes de digestion ? Oui Non

Faites vous 3 repas par jour ? Oui Non

Grignotez-vous ? Oui Non (si oui à quel moment de la journée ou de la soirée est-ce le plus dur à contrôler ? )

Quel est votre encas favori ?

Consommez-vous de la nourriture de restauration rapide type hamburger, pizza, viennoiseries, sandwichs... ?
Souvent Rarement Jamais

Prenez-vous des vitamines ou d'autres types de compléments alimentaires ?
Oui Non

Combien de verres d'eau buvez-vous par jour ?

Prenez-vous actuellement des médicaments ?
Oui Non (si oui, pour quelles raisons ? )

Ressentez-vous une baisse d'énergie au courant de la journée ? Oui Non

Etes-vous motivé pour perdre ou prendre du poids ? Oui Non

Si Oui, combien de kg souhaitez-vous perdre ou prendre? Kgs

Qu'avez-vous essayé au préalable et comment cela a-til fonctionné pour vous ?

Quelle est la raison qui vous motive le plus pour perdre ou prendre du poids maintenant ?

Avez-vous des problèmes de santé ?

Combien pensez-vous que vos repas (matin, midi et soir) vous coûtent par jour ?

Aimeriez-vous avoir un suivi personnalisé gratuit afin de vous aider à atteindre vos objectifs ? Oui Non

Seriez-vous rassurés si les produits que vous pourriez utilisés sont garantis : Satisfait sous 30 jours ou remboursé ?
Oui Non

Avez-vous des questions à nous poser ?

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